Am avut de făcut azi, la conferința Stress Anxietate Depresie, o prezentare cu titlul de mai sus.

Timpul era prea scurt, eu am întârziat, am fost lovit de ditamai tracul, cert este că nu știu exact ce s-a înțeles din bâlbâielile mele.

Așa că las aici transcrierea discursului meu, nu cum l-am zis, ci cum aș fi vrut să îl zic, in caz că o interesa pe cineva.

Înainte de asta, as vrea să vă spun cât m-am bucurat să îi cunosc pe colegii mei mai tineri de la Societatea Multidisciplinară a Medicilor Rezidenți. Medicii tineri vor fi, sunt deja, mult mai buni și mai normali decât suntem, am fost, noi. Sper să mai vorbesc cu ei.

Bună ziua, stimați colegi și prieteni de peste tot. Mă numesc Vlad Stroescu și sunt psihiatru. Sunt un medic al tranșeelor cotidiene, nu mă recomandă nimic deosebit, afară poate de faptul că scriu de un deceniu la o revistă a comunității medicale, Viața Medicală, precum și în alte periodice, și textele mele nu sunt neapărat științifico-medicale, ci poate meta-medicale, mai simplu spus, sunt un mod de a-mi exorciza și limpezi propriile frământări despre munca mea, despre sănătatea mintală, despre profesia și comunitatea noastră.

Mă aflu așadar înaintea dumneavoastră în aceeași calitate de om frământat, și îmi alin sindromul impostorului în acest fel: tot ce am să vă ofer sunt aceste frământări. 

Subiectul singurătății, cu toată sonoritatea lui emoțională, filosofică, poate vagă, pare departe de concretul științific și pragmatismul medical, și tindem să-i acordăm o importanță secundară, mai mult în vorbe, nu și în fapte, poate pentru că pare un element încărcat de subiectivitate, care nu se vede în analize și imagistică, și poate pentru că, din postura de medic, avem impresia că nu e nici în competența, nici în putința noastră să facem ceva. Cu toate acestea, există destule dovezi științifice că singurătatea ar trebui să ne intereseze. Un profesor de psihologie și neuroștiințe, Juliane Holt Lunstad, și-a construit reputația adunând aceste dovezi într-o metaanaliză amplă (cu date ce se întind pe trei decenii și jumătate), care a arătat că sentimentul de singurătate, izolarea socială și locuitul singur sunt factori majori de creștere a mortalității, comparabili cu fumatul sau diabetul zaharat, și acest lucru pare să fie universal valabil, indiferent de gen, regiune geografică sau alte date de mediu. Așa cum ne interesează dacă pacientul nostru fumează, așa ar trebui să ne intereseze dacă locuiește singur sau dacă se simte singur. 

Interesul științific și medical e de dată surprinzător de recentă, dar devine tot mai serios și polarizant. În 2018, în Regatul Unit a fost înființat așa numitul „minister al singurătății”, primul din specia lui. A fost nevoie să moară un om ca acest lucru să se întâmple. Inițial, a existat o comisie în Parlamentul UK, condusă de Joanne Cox, din Partidul Laburist, un om foarte preocupat de inegalitatea socială, de problematică drepturilor omului, de dificultățile emigranților, de mortalitatea materno-infantilă în rândurilor celor defavorizați. Comisia Jo Cox  a investigat timp de un an impactul social al singurătății. Din păcate, Jo Cox însăși a fost ucisă, la vârsta de 41 de ani, de un adept al extremei drepte din UK, care a împușcat-o și înjunghiat-o strigând „Brittain first”. Cred că e important să reținem că subiectul singurătății este inextricabil de cel politic, cu toate riscurile ce decurg din asta, tot așa cum noi, medicii, am învățat în pandemie că nici noi putem fi politizați cu forța, atribuindu-ni-se, vrând-nevrând, o parte a unei baricade ideologice. 

Nu știu exact cât de eficace este acest Minister al Singurătății, dar printre măsurile pe care le-am remarcat în strategia sa este „prescripția socială”, care permite, de exemplu, unui medic, să activeze măsuri și structuri instituționale împotriva singurătății. O astfel de prescripție presupune intervenția unei noi profesii, cea de „link worker”, care are ca activitate punerea în contact a oamenilor și comunităților. Imaginați-vă ce liniștitor ar fi pentru noi dacă am avea posibilitatea, din cabinetele noastre. să activăm o astfel de măsură. Pentru mine, ca psihiatru, sigur ar fi.

Anul trecut, și Statele Unite, prin vocea American Medical Association, au beneficiat de recunoașterea singurătății ca problemă majoră de sănătate publică. Dar a fost nevoie să vină o pandemie ca să existe această declarație, chiar dacă ea are și o perspectivă retroactivă. Să sperăm că nu va fi nevoie mereu de crime și catastrofe ca să recunoaștem nevoie și dureri acute fundamental umane.

Aș vrea acum să vă atrag atenția asupra unui alt studiu, venit din mediul de cercetare economic, pentru că a fost publicat în 2018 de Harvard Business review. Conform acestuia, medicina e una dintre profesiile cele mai afectate de singurătate. Doar profesia de avocat mai poate concura la această infamă onoare. A fost vorba de un sondaj, deci de autoraportarea subiectivă a singurătății, nu de o investigație temeinică psiho-socială, dar ea vine în linie cu multe alte studii care au arătat că medicina e poate singura profesie care e factor de risc al sănătății mintale. De obicei, faptul de a avea o profesie se corelează cu un statut social mai înalt, cu stabilitate socială, cu rețele de suport mai solide și, în ansamblu, cu un risc de suferință și morbiditate psihiatrice mai mic. Medicina e excepție de la regula asta, și știm deja că tulburările depresive și ale anxietății sunt mai prevalente la medici, mai ales la medicii tineri, mai ales la medicii femei. Rata suicidului e dublă la doctori, și cvadruplă la femeile doctor, față de populația generală. Pentru că nu cunosc instanță mai mare a singurătății decât tentativa de suicid, studiul HBR nu m-a surprins.

N-am fost surprins și pentru că ideea că medicii suferă de o specie aparte de singurătate îmi stă în minte de multă vreme. Am onoarea de a scrie la Viața Medicală de aproape zece ani. În primul meu text, directorul editorial de atunci îmi cerea să încerc să răspund la întrebarea „de ce sunt medicii nefericiți”, și încă de pe atunci, pseudo-răspunsul meu era “singurătatea și anxietatea”. Nu e un răspuns real, pentru că nu identifică vreo cauză, ci doar traduce un cuvânt prin alte două. Dar mă urmărește de atunci, sau chiar de mai demult, ideea că există o singurătate pregnantă, adânc înrădăcinată în profesia noastră, și ea nu e doar o emoție, nu e doar o suferință, ea e un proces complicat și de devenire, și de cultură, și de disfuncție a mediului nostru. 

Pentru că de unde, la urma urmelor, vine însingurarea constatată de Harvard Bussines Review? Factorii pe care noi, psihiatri, îi căutăm de obicei se aplică în cazul nostru? Vă simțiți izolați social? Mă adresez unui public prezent la un eveniment care are și un important rol social, nu doar științific. Aveți o rețea de suport social, aveți prieteni de încredere, familie? Mulți dintre noi avem, oricum, nu cred că mai puțin decât populația generală. Suntem lipsiți de un partener de viață? Din nou, nu cred că aici e problema. Elementele acestea sunt poate importante și în cazul nostru, dar în alt fel. Medicii sunt adesea stâlpi de rezistență în rețeaua lor de suport, între prietenii și familiile lor, prin simplul fapt că se află în poziția de a ajuta. E foarte bine să fii stâlp de rezistență, dar poate fi și obositor uneori. Iar în momentele în care noi înșine avem nevoie de sprijin avem adesea ocazia să verificăm paradoxul lui Benjamin Franklin: când ai nevoie de ajutor, vei fi ajutat doar de cei care te-ai mai ajutat altă dată, nu de cei pe care i-ai ajutat tu.

Dacă am hotărât că există o singurătate importantă atașată profesiei noastre, să facem ce facem noi, medicii, mai bine, să o clasificăm în niveluri și entități inteligibile. Eu cel puțin am încercat să o fac, nu e deloc ușor, și ideile următoare sunt departe de a fi exhaustive. Se vor cel mult niște repere speculative.

Prin ceea ce am numit sacrificiu vocațional înțeleg tot ansamblul de privațiuni prin care un medic trece în formarea și cariera lui. Începând cu lungile ore de studiu din studenție, relația adesea ciudată cu mentorii noștri, durata foarte mare a studiilor noastre, apoi regimul aproape militar al spitalului. Să luăm gărzile, de exemplu. Într-o vreme, am fost invitat la o conferință de orientare profesională a studenților, în care medici de diferite specialități vorbeam despre domeniile noastre în speranța că îi vom inspira pe colegii noștri. Mi-aduc aminte de un medic, femeie, dintr-o disciplină intervenționistă, care povestea despre nenumăratele ture de 36 de ore pe care le făcea, pentru că, după o gardă, niciun medic nu se duce acasă să se odihnească, rămâne în spital, la datorie. O spunea cu mândrie, dar sunt mulți dintre noi care sunt obligați să muncească astfel, nu din entuziasm sau eroism profesional. Eu sunt un simplu medic de ambulator, și volumul de muncă este uriaș, după pandemie a devenit copleșitor, și în situația mea sunt mulți colegi. Deși un regim de viață sănătos prespune timp separat pentru socializare, prieteni, chiar și pentru un tip de solitudine, de reculegere care în final, e opusul singurătății, pentru că ne dă voie să ne adunăm și să ne refacem energia pentru a ne reîntâlni cu oamenii. Aceste lucruri sunt adesea un lux în economia de timp a unui doctor. Doctorii cunosc mulți oameni, de ordinul zecilor, uneori al sutelor de mii, și aceste întâlniri sunt taxante. Uneori nu mai avem resursele de a ne întâlni cu alți oameni, în afara profesiei, care nu au nevoie de ajutorul nostru, care nu ne judecă și nu ne responsabilizează. Dar nu cred că e nevoie să vă vorbesc eu despre privațiunile din viețile dumneavoastră, aș vrea doar să reamintesc că uneori nici nu mai suntem conștienți de ele. 

Un alt tip de însingurare, ce ține de cea mai adâncă intimitate a naturii omenești, e cea existențială. Și nu mă refer aici la filosofia lui Sartre, Camus, Beauvoir, Kierkegaard și Heiddegger, ci la faptul că ne întâlnim, zilnic, cu oameni aflați într-o răscruce a vieții. Omul bolnav se află mereu într-o criză existențială, mai mică sau mai mare. În boală ne testăm cu adevărat nivelul de singurătate, și uneori suntem doar noi și abisul, și între ele doar teamă. E datoria noastră să fim lângă cel ce trece prin așa ceva, și o părticică din povara, din singurătatea lui, trece pe umerii noștri, tradusă, nu în suferință, ci în responsabilitate. Poate că asta e o explicație a faptului că, de exemplu, slaba solidaritate a medicilor față de a asistenților medicali. Ce face responsabilitatea asta din noi e dificil și complex de evaluat. In extremis, poate fi alienant. Ca psihiatru, mă întâlnesc zilnic cu oameni a căror singurătate e greu de imaginat. Nu pretind că ce iau e de la fiecare om în parte e mult, din contră, e infim față de ce trăiește el, dar, adunat de la populații întregi de pacienți, am impresia uneori că stau pe un prag, nici înăuntru, nici afară, nici cu oameni, nici fără ei.

O altă ipostază a singurătății noastre e cea pur profesională, de sistem, sau de disfuncția sau chiar absența lui. În România nu avem cu adevărat un sistem sanitar coerent, fie el și cu defecte mari, cum e cel din UK. Avem mai multe sisteme care interacționează precar. Într-un sistem, pacientul nu trebuie să facă un efort de navigare: el trebuie să știe doar unde să se ducă să se plângă de ce îl doare, de exemplu sau de preferință la medicul de familie, apoi sistemul trebuie să aibă pentru el un drum pregătit, chiar dacă el include timp lungi de așteptare. La noi nu e chiar așa. Avem un amalgam de medicină publică și privată, opțiuni neclare, pacienții noștri sunt adesea dezorientați și nici noi nu ne simțim mai bine. În medicina privată, în care lucrez, încă funcționăm după un sistem arhaic: fiecare medic cu pacienții lui, deși ar trebui să fie: fiecare echipă cu pacienții ei. Atunci când trebuie să facem echipe, adesea eșuăm, uneori lamentabil. Nu avem o corespondență medicală adecvată, canale separate de comunicare, iar când e vorba de o criză, de o urgență, adesea ne certăm, pur și simplu. Nu mai zic nimic despre articularea serviciilor medicale cu cele sociale, psihologice, de ordine publică, de intervenție rapidă etc. Ce avem sunt microsisteme disparate, echipe destul de izolate, și o evoluție spontană, naturală, spre părțile rele ale sistemelor mai bine organizate, și anume creșterea costurilor și a timpilor de așteptare către specialist, precum și o suprasarcină către medicina primară.

În epoca social-media și a post-adevărului, relația cu pacienții noștri e una foarte diferită de ceea ce încă învățăm în facultate că ar trebui să fie. Acum ceva timp, l-am ascultat pe Toby Nathan, psihiatrul francez de origine egipteană, unul dintre practicienii de marcă ai etnopsihiaitriei. El făcuse remarca cum că, în trecut, un pacient ne trecea pragul de unul singur, în timp ce noi eram mulți. Nu în mod fizic, ci simbolic: medicina e o profesie a consensului, a colaborării și a rațiunii pozitive. Fiecare manual, text, articol, are mai mulți autori. Nu degeaba chiar și corpul hipocratic are probabil peste 19 autori diferiți. Pacientul nu se întâlnea cu o persoană, ci cu o întreagă societate binefăcătoare, la care contribuiau oameni de azi și de ieri. Acest lucru în sine e, sau era, terapeutic: omul venea cu durerea lui, adesea imposibil de transmis altfel decât în cele mai elementare sunete sau cuvinte, și întreaga noastră comunitate, reprezentată de un om, îi lua suferința, o traducea în termeni științifici care rezultau din observația a numeroase cazuri asemănătoare, îi dădea un nume – diagnosticul, apoi din aceeași bază de cunoștințe comune propunea o soluție.

Acum, pacientul singur intră în cabinet însoțit, în mod simbolic, de o adunare întreagă de alți oameni. Cineva îmi spunea că aparent sunt foarte recomandat pe grupurile de mămici de pe facebook. Lucrul ăsta mă onorează, dar mă și face acut conștient de faptul că, atunci când intră o mămică în cabinetul meu, practic sunt acolo cu întreg grupul, care e gata să mă studieze, să mă judece, să se declare sau nu mulțumit de ajutorul pe care sunt în stare să îl dau. Pe mine mă leagă de pacient datoria confidențialității, dar pacientul nu este legat de o asemenea datorie față de mine. Mai mult, oamenii nu mai vin la cabinet cu expresia simplă a suferinței, ci cu una deja prelucrată de alți oameni, cu ideile și prejudecățile lor, cu teorii și verdicte uneori de bun-simț, adesea foarte ciudate și chiar dăunătoare. Toți anii în care nu am știut, nu am avut timp să facem o bună educație sanitară publicului se întorc împotriva noastră, și s-ar putea să fie prea târziu. Vechiul nostru statut social, capitalul nostru de încredere, nu mai există, suntem astăzi simpli prestatori de servicii de care omul poate să fie foarte nemulțumit. Cu fiecare întâlnire nouă pe care o am cu un pacient, trebuie să mă lupt să câștig o încredere care înainte era, cumva, garantată. Mai mult, în ultimii ani, în intimitatea cabinetului nostru au pătruns, prin efracție, cu forța, politicul, ideologiile stranii, etichetele de tot felul. Aduceți-vă aminte cum, în pandemie, am fost mai întâi sfinți, apoi demoni cărora li se pot sparge geamurile, apoi neomarxiști, progresiști malefici, doar pentru că am făcut și am recomandat ce am considerat că e bine pentru pacienții noștri.

În fine, toate cele de mai sus ne aduc în fața subiectului foarte dezbătut al uzurii și burnout-ului la locul de muncă. Știm astăzi că probabil ceva mai mult de jumătate din medici sunt într-un sindrom de burnout. Știm că rata burnoutului medical a crescut semnificativ de la pandemie încoace. Până nu foarte demult, era un subiect tabu, refuzat la conferințe. Acum e un subiect arzător, într-atât încât și termenul de burnout s-a devalorizat, a devenit un loc comun: ne-am preocupat atât de mult, și fără spor, de el, încât riscă să nu mai însemne nimic să se întoarcă în uitare. Dar pentru că vorbim de singurătate, aș vrea să subliniez un lucru important. Burnoutul nu e doar o boală. Dacă așa ar sta lucrurile, medicul în burnout ar fi un om bolnav, și ar fi doar responsabilitatea lui să se trateze, să meargă la doctor, să facă ce-o ști el ca să fie mai bine.  Există un sentiment acut de neputință în burnout, și el nu e doar un sindrom depresiv: e o neputință autentică, reală, pragmatică. 

 Soluția burnoutului nu este însă aproape niciodată în mâinile celui afectat, ci în cele ale managementului. Personalul sanitar, și mai ales medicii, sunt atât de afectați de burnout nu doar pentru că practică o profesie vocațională, cu mare uzură afectivă, ci, pentru că, din cauza mizei enorme a muncii lor, sunt foarte ușor de exploatat. Un medic nu poate pleca când se termină oficial programul, lăsându-și pacienții de izbeliște. Un medic nu poate refuza să facă zece gărzi pe lună, lăsând povara pe umerii colegilor. Un medic nu poate să aibă cu adevărat vacanțe liniștite cu telefonul închis. Medicii nu pot face grevă. Un manager nu va fi motivat să schimbe ceva în sistemul pe care îl gestionează, atâta timp cât medicul este constrâns să meargă mult dincolo de limită, pentru a nu-și abandona pacientul. Iar când medicul va ajunge în punctul în care nu mai poate, i se va răspunde că el e singurul vinovat, că nu a avut grijă de el, că nu a luat măsuri de a-și degaja programul etc. 

People often ask if it is a calling, and my answer is always yes. You can’t see it as a job, because if it’s a job, it’s one of the worst jobs there is.

Paul Kalanithi, When Breath Becomes Air

Multă vreme am fost de părere că trebuie să fim smeriți, că medicina nu e este un câmp de război cu sfinți și eroi, e doar o meserie ca oricare alta, ce necesită pregătire, bani, tehnică, mentorat. Nu credeam foarte mult în conceptul de „vocație” pentru că mi se părea un pic superstițios. Mulți dintre noi am ales această cale la o vârstă când nu știam nimic despre viață, dar aveam idealuri înalte și naive. 

Apoi am citi această simplă frază scrisă de un rezident american la neurochirurgie, în ultimul său an de viață când suferea de un cancer pulmonar terminal. Munca noastră este atât de grea, încât simplele recompense financiare, de statut, simplul fapt că ne oferă un loc sub soare, ca orice meserie, nu explică de ce continuăm să o facem. 

Borges are o povestire extraordinară, „El Otro”, Celălalt, în care se întâlnește, pe malul unui râu, cu el însuși când era mai tânăr. Dacă nu ați citit-o, v-o recomand din toată inima, e scurtă, dar pune niște probleme remarcabile despre identitate, timp și ficțiune. Toți avem ficțiunea noastră personală, pe care o controlăm doar în parte, și de când am citit „El Otro” fac din când în când exercițiul ăsta, încerc să mă întâlnesc, într-un spațiu imaginar, cu copilul care am fost, sau cu liceanul, studentul la medicină, tânărul doctor. Uneori chiar cu mine cel din prezent, într-o dedublare imaginară. Nu e psihoză dacă se întâmplă cu voia mea 🙂

Tânăr doctor fiind, îmi puneam niște probleme simple și grele. Mă întrebam ce înseamnă să fii un doctor bun, ca să știu să fiu și eu unul. Cu cât am îmbătrânit, mi-am dat seama că e foarte complicat. E mai simplu să fii un doctor „suficient de bun”, adică să fii în stare să aplici ghidurile profesionale în vigoare și să orientezi pacientul în direcția bună. Dar nu la asta se referă lumea când zice „doctor bun”. În limitele subiectului nostru, mi-aș transmite mie însumi, peste ani, că mult mai important decât să fii un doctor bun e să faci parte dintr-o echipă bună. Cu alte cuvinte, să eviți singurătatea profesională cât mai mult, să lucrezi mai mult la spiritul de solidaritate decât la propria performanță și competitivitate, fără să le excluzi, desigur.

Apoi, mă preocupa ce înseamnă să fii un „doctor uman”, unul care nu pierde conexiunea cu ceilalți, unul căruia nu i se tocește empatia, care își vede pacienții ca pe niște oameni, cu speranțe, pasiuni, dureri, și nu ca pe niște mașinării de depanat. Frământarea asta m-a făcut să fiu psihiatru și, cândva, să încep un doctorat în care să studiez empatia sub lentilă antropologică.

Mesajul de azi către mine însumi ar fi că trebuie să acceptăm faptul că empatia noastră, de medici, e una modificată, dar e încă acolo. Că suferim alături de semenii noștri și că, să ascundem acest lucru chiar și față de noi înșine, nu e profitabil. Empatia poate fi o unealtă cu precizia unui bisturiu, cel puțin, pentru mine, psihiatrul, este, dar risc să mă tai și eu în el. 

Cât despre ceea ce pot eu însumi să fac ca să nu ajung în burnout, mi-aș transmite că e mai bine să mă împac cu gândul că vor fi cu siguranță perioade de burnout, și că nu eu voi fi fost vinovat pentru ele. Într-adevăr, ele sunt la fel de greu de evitat ca hipoglicemiile la un pacient insulino-dependent. Nimeni nu va putea menține cu atâta virtuozitate un echilibru de viață încât să nu i se întâmple niciodată. Ceea ce putem face, se repetă peste tot, este să învățăm să punem limite, dar cred că și stabilirea limitelor, cât și depășirea lor, trebuie să nu vină niciodată din frică. Cred că, dacă ajungem în marasmul medicinei defensive, suntem deja într-un loc foarte rău. Din contră, cred că i-aș transmite tânărului doctor Stroescu ca, de data asta, să nu-i mai fie atât de multă frică. 

Acquire the art of detachment, the virtue of method, and the quality of thoroughness, but above all the grace of humility.

William Osler, Aequanimitas

Închei cu citatul acesta al părintelui medicinei interne, William Osler, ținut într-o profundă cuvântare despre ce înseamnă să fii medic. Osler bănuia capcanele profesiei asupra empatiei și ego-urilor noastre, și recomanda să rămânem mereu smeriți. Dar asta nu înseamnă, cred eu, să uităm să fim și demni, în fiecare zi.